فشار خون و چشم

  شریان های افتالمیک (چشمی)که اولین شاخه شریان کاروتید داخلی است به چشم خون می رساند. شریان مرکزی شبکیه و شریان های مژگانی خلفی طویل اولین شاخه های شریان افتالمیک هستند .خونرسانی شبیکه توسط عروق شبیکه وکوروئید صورت می گیرد.

شریان های شبیکه در حقیقت شبیه به آتریول های گردش خون ستمیک هستند و به بستری از مویرگ های کوچک ختم می شوند که سلول های اندویکال آنها دارای اتصالاتی محکم هستند. این اتصالات محکم سد خونی – شبکیه ای را تشکل می دهند . سیستم شریان های شبکیه فاقد رشته های عصبی خودکار هستند و خود تنظیمی دارند .

قسمت عمده خون چشم درکوروئید (مشیمیه) قرار دارد. بر خلاف شبیکه این قسمت حاوی رشته های عصبی خورکار و تنظیم مویرگ های بزرگ هستند .

مشکلات عروقی شبکیه شامل دو گروه است:

1- میکروواسکولار

2- ماکرو واسکولار

بیماری فشارخون که بصورت فشار دیاستولی بالای 90 و یا فشار سیستولی بالای 140 میلی متر جیوه تعریف می شود باعث تغییرات گسترده و پیچیده ای در عروق بدن می شود. از آنجا که شبکیه تنها عضوی از بدن است که عروق آن بصورت مستقیم قابل مشاهده می باشد ممکن است قبل از آنکه عوارض فشارخون در سایر اعضای بدن پدیدار شود بتوان عوارض فشارخون را در رگ های شبکیه تشخیص داد. بنابراین اگر چشم پزشک فقط با معاینه چشم به شما گفت که احتمالاً مبتلا به فشارخون هستید تعجب نکنید.

فشارخون، بالا بخصوص بصورت مزمن باعث تنگ شدن تدریجی سرخرگ های شبکیه می شود که در مراحل اولیه ممکن است چندان قابل تشخیص نباشد، اما به تدریج با پیشرفت بیماری، تنگی سرخرگ ها شدیدتر می شود. (این تنگی شریان ها، در معاینه، با باریک شدن شدید شریان ها در مقایسه با وریدهای شبکیه مشخص می شود). در موارد پیشرفته تر علاوه بر تنگ شدن منتشر شریان ها ممکن است دیواره شریان در برخی نقاط بصورت موضعی دچار اسپاسیم شود و ظاهر نامنظمی پیدا کند.

در مراحل بعدی خونریزی های کوچک در شبکیه اتفاق می افتد به علاوه ممکن است موادی از داخل عروق به داخل شبکیه نشست کند و بصورت لکه های سفید روی شبکیه دیده شود. در مواردی که فشارخون شدیداً بالا باشد ممکن است علاوه بر عوارض فوق ورم سر عصب بینایی اتفاق بیافتد. (فشارخون در این حد بسیار خطرناک است و ممکن است منجر به سکته قلبی یا مغزی شود بنابراین فرد مبتلا باید به سرعت در بیمارستان بستری گردد.) البته لازم به ذکر است که این عوارض فشارخون هیچکدام تغییر محسوسی در بینایی فرد ایجاد نمی کنند به علاوه در صورت درمان مناسب فشارخون، این تغییرات به تدریج به حالت معمول بر می گردند و شبکیه ظاهر عادی پیدا می کند.

علاوه بر تغییرات فوق الذکر که معمولاً باعث کاهش دید نمی شوند، فشارخون می تواند زمینه ساز بروزانسداد شریان یا ورید مرکزی شبکیه (یا شاخه های آن ها) شود که در این حالت باعث افت دید دائمی می شود.

گرچه مهمترین تغییرات ناشی از فشارخون در شبکیه اتفاق می افتد، اما سایر قسمت های چشم نیز از این عوارض در امان نیستند مثلاً افزایش ناگهانی فشارخون بویژه در افراد جوان می تواند باعث تغییراتی در عروق و رنگدانه های مشیمیه شود که البته تأثیر خاصی روی بینایی فرد ندارد به علاوه افزایش حاد فشارخون گاهی باعث پاره شده رگ های ظریف ملتحمه و ایجاد خونریزی زیر ملتحمه می شود این خونریزی معمولاً ظرف 3-2 هفته خودبخود جذب می شود و نیاز به درمان خاصی ندارد.

یک نکته بسیار مهم آن است که در افراد مبتلا به دیابت وجود فشارخون بالا می تواند باعث تشدید عوارض دیابت در شبکیه (رتینوپاتی دیابتی) شود. بنابراین کنترل فشارخون در افراد دیابتی اهمیتی دو چندان می یابد.

درمان

درمان اصلی مبتلایان به عوارض چشمی فشارخون، درمان خود بیماری فشارخون است. معمولاً در صورت درمان مناسب تغییرات شبکیه پس از مدتی برطرف می گردند و درصورتیکه معاینه چشم پس از 3-2 ماه تکرار شود شبکیه ظاهر طبیعی خواهد داشت. معاینه شبکیه وسیله خوبی برای ارزیابی کنترل مناسب فشارخون می باشد.

عوارض فشار خون بر چشم

کلا می توانیم عوارض فشار خون بر چشم را به دو دشته کلی تقسیم کنیم:

۱ - بالا رفتن حاد و ناگهانی فشار خون

۲ - بالا بودن مزمن فشار خون

در مورد حالت اول ، یعنی زمانی که به طور ناگهانی فشار خون خیلی افزایش یابد ، اولین پاسخ بدن به صورت نازک شدن و باریک شدن شریانچه های کوچک شبکیه و نیز برجسته شدن و تورم سر عصب بینایی بروزمینماید. در اطراف سر عصب خونریزیهای کوچک رخ میدهد که در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع فشارخون می تواند اختلال در خون رسانی شبکیه و سر عصب و نهایتا تحلیل سر عصب بینایی و افت شدید دید بیمار به طور دائمی گردد. از علائم آن سردرد ناگهانی و گاهی عدم هوشیاری و یا حتی تشنج بیمار است  که باید فورا به مراکز درمانی مراجعه نمود و به فکر این بیماری بود.

حالت دوم که شایعتر است ، بالا بودن فشار خون به طور مزمن ا ست که عمدتا در بالغین مشاهده میشود . بسته به میزان بالای فشار خون و مدت زمانی که از آن میگذرد علائم مختلفی در شبکیه بروز میکند . اگر فشار خون در حد متوسط و کمی بالا باشد ، در شبکیه فقط باریک شدن عروق ( عمدتا شریانها ) مشاهده میشود و حالت پیچ و خم دار به خود میگیرند.

در غیر این صورت عوارض تحلیل سر عصب بینایی و نابینایی شدید حاصل میگردد . در مواردیکه فشار خون بالاتر باشد ( متوسط تا شدید ) علاوه بر موارد فوق از دیواره رگهای چشم تراوشات پروتینی و چربی به خارج رخ داده که در روی شبکیه رسوب میکند . در حالات شدیدتر ( فشار خون خیلی بالا ) تمام حالات بالا به همراه پارگی کوچک و ظریف شبکیه رخ داده که منجر به خونریزیهای نقطه ای و یا شعله شمعی در روی شبکیه میگردد که بسته به مکان بروز این خونریزیها می تواند اختلال در کار کرد شبکیه و نیز افت دید بیمار گردد. در موارد فشار خونهای خیلی بالا یا مواردیکه علائم فشار خون خیلی پیشرفته باشد ، تورم و برجستگی سر عصب بینایی رخ میدهد که پیش آگهی بسیار بدی دارد و در این موارد باید به طور ا ورژانس فشار خون بیمار کنترل گردد و به حد مطلوب و مجاز رسانده شود .

در مواردیکه فشار خون متوسط تا شدید سبب بروز علائم اولیه پرفشاری در ته چشم به صورت باریک شدن شریانها و بروز تراوشات و خونریزیهای کوچک گردد ، این خطر وجود دارد که شریانچه های مزبور بر وریدهای مجاور فشار وارد کرده و منجر به ا نسداد آنها گردند که در نتیجه آن تخلیه خون وریدی بخشی از شبکیه مختل گشته و چنا نچه این انسداد در ابتدای شریانجه مرکزی یا ورید مرکزی ته چشم صورت گیرد ، اختلال در تمامی سطح شبکیه بروز نموده و اختلال کارکرد شبکیه وسیعتر بوده و در آن ناحیه ایجاد خونریزی وسیع در سطح شبکیه می کند .

این ا ختلال در خون رسانی و تخلیه به موقع منجر به عدم کارکرد مناسب شبکیه شده که به مرور زمان در آن ناحیه ” ا یسکیمی ” یا ” کاهش خون رسانی و تغذیه خونی لازم ” ایجاد میگردد. عارضه خطرناک در این مرحله پیدایش عروق جدید در سطح شبکیه است که در پاسخ به این ایسکیمی ایجاد میشوند و با رشد این کلاف عروقی به داخل زجاجیه و با توجه به شکننده بودن عروق مزبور ، خطر خونریزی ناگهانی به داخل کره چشم وجود دارد که هم باعث افت ناگهانی و شدید بینایی گشته و هم به مرور زمان با ایجاد بافتهای نابجا ، سبب کشیدگی شبکیه و نهابنا جدا شدگی شبکیه می گردد که در این صورت عارضه بسیار وخیم تر و درمان آن مشکل تر و پرهزینه تر می باشد . در عین حال افت دید در این مرحله بسیار شدید تر است و نیاز به درمان جراحی داخل چشمی دارد .

چند توصیه برای معاینه چشم بیماران مبتلا به فشار خون

• از نظر درمانی ، توصیه می شود که در هر فرد بالغ بطور طبیعی فشار خون هر چند ماه یکبار کنترل گردد و در صورت بالا بودن فشار خون ، علاوه بر درمان آن توسط متخصص داخلی، معاینه منظم ته چشم توسط چشم پزشک انجام شود .
• در صورت بروز علائم ا نسدادی در وریدها یا شریانچه های ته چشم با توجه به صلاحدید چشم پزشک اقدامات تشخیصی بیشتر از جمله عکس برداری ته چشم و در صورت لزوم اقدامات درمانی با لیزر جهت از بین بردن عروق جدید و نواحی آسیب دیده توصیه میگردد.
• با توجه به اینکه فشارخون در اغلب موارد بدون علامت است و ندرتا در افراد مسن یا افرادیکه علائم نارسائی عروق کرونر قلب دارند به صورت درد قفسه صدری یا خستگی حین فعالیت بروز مینماید، اکثر بیماران از بالا بودن فشار خون خود خبر نداشته و عمدتا بطور تصادفی و اتفاقی در طی معاینات متوجه آن میشوند . این مسئله منجر به غفلت از بیماری فوق و درمان به موقع آن می شود.
• همچنین عوارض چشمی فشار خون نیز تا مراحل انتهایی و غیر قابل برگشت آن بدون علامت است و این عامل در غفلت از عوارض چشمی و بروز اتفاقات ناگوار چشمی دخیل است.  بنابراین توصیه میشود که فشار خون افراد بالغ به طور منظم کنترل گردد و تمام افراد در معرض خطر فشار خون از جمله خانمهای باردار ، بیماران پیوند کلیه ، بیماران با نارسائی مزمن کلیه ، کلیه افراد سیگاری ، کلیه افرایکه با سردرد های مزمن و یا ناگهانی ، افراد بالغی که در بستگان درجه یک آنها مبتلایان به فشار خون وجود دارند ، بعضی از بیماران عروقی و نیز به همراه کنترل فشار خون ، از نظر مسائل شبکیه نیز مورد معاینه چشم پزشکی قرار گیرند . در پایان یاد آور میشویم که پیشگیری مقدم بر درمان است.