پیوند قرنیه (Corneal transplantation or keratoplasty)
تاریخچه پیوند قرنیه (History of Corneal transplantation or keratoplasty)
اولین پیوند موفق قرنیه توسط ادوارد زرم ( جمهوری چک ) در سال 1905 انجام شد. اولین پیوند قرنیه در ایران، در سال ۱۳۱۳ هجری شمسی توسط شادروان پروفسور محمد قلی شمس در بیمارستان فارابی تهران انجام شد. به تدریج هر سال بر آمار این عمل افزوده شد و هم اکنون سالانه، حدود ۳۰۰۰ مورد پیوند در ایران انجام می گیرد. در حال حاضرِ، سالانه حدود ۴۰۰۰۰ مورد پیوند قرنیه در آمریکا انجام می شود.
علاوه بر پیشرفت کمی در پیوند قرنیه؛ پیشرفت کیفی قابل توجهی نیز در این عمل مشاهده میشود. به این معنی که انواع تکنیک های پیوند لایه ای ابداع شده که نه تنها باعث نتایج بهترشده، بلکه احتمال رد پیوند نیز کمتر شده است. نابينايي ناشي از بيماري های قرنيه ، يكي از مشكلات عمده سلامت عمومي در كشورهاي در حال توسعه و با سطح بهداشتي پايين مي باشد. پيوند نفوذي قرنيه (یا پیوند تمام ضخامت)، همچنان روش انتخابي در درمان بيماران مبتلا به نابينايي ناشي از بيماريهاي قرنيه است. اكثر پيوندهاي نفوذي قرنيه با اهداف اپتيكي انجام مي شوند تا ديد ضعيف ناشي از كدورت قرنيه ، بهبود يابد.
نتايج تحقيقات نشان مي دهد که شيوع علل منجر شونده به پيوند نفوذي قرنيه در كشورهاي در حال توسعه با كشورهاي پيشرفته متفاوت است به طوري كه در كشورهاي پيشرفته، كراتوپاتي تاولي سودوفاكي، نارسايي پيوند و يا قوز قرنيه از جمله علل اصلي پيوند نفوذي قرينه محسوب مي شوند. تحقيقات انجام شده در ایران نشان مي دهد که شايعترين علت پيوند در ايران قوز قرينه است. بررسي هاي آمار بانك چشم ایران، در مورد بيماراني كه بين سالهاي ۱۳۷۳تا ۱۳۸۳ در مراكز چشم پزشكي سراسر كشور تحت پيوند نفوذي قرينه قرار گرفتند؛ نشان داد كه تعداد ۱۹ هزار و ۶۶۸ مورد پيوند نفوذي قرينه ظی ۱۱ سال انجام شده است .
پیوند قرنیه چیست؟
قرنیه به لایه شفاف جلوی چشم گفته می شود که درست جلوی قسمت رنگی چشم (عنبیه) قرار دارد. در واقع رنگ چشم وابسته به عنبیه است که از فردی به فرد دیگر متفاوت می باشد و قرنیه کاملا شفاف است. قرنیه هم به نور اجازه ورود به چشم را می دهد و هم نور را طوری تغییر مسیر می دهد که تصاویر اشیاء دور و نزدیک روی پرده شبکیه متمرکز شوند. پیوند قرنیه عملی است که طی آن قرنیه ای که دچار کدورت شده، با قرنیه شفاف تعویض می شود. این عمل “کراتوپلاستی” نیز نامیده می شود.
فیلم ساختمان قرنیه Cornea Video
فیلم مروری بر پیوند قرنیه Corneal Transplant review Video
علل پیوند قرنیه
ضربه (شامل سوختگی های شیمیائی ) یکی از شایع ترین علل کدورت قرنیه است. سایر علل آن عبارتند از: إسکار (محل جوش خوردن زخم) ناشی از عفونت موضعی ( از قبیل ویروس تبخال)، تورم قرنیه و عملکرد ضعیف سلول های آن (دیستروفی های قرنیه) و تخریب و انهدام سلول های قرنیه توأم با اختلال شکل آن ( کراتوکونوس یا قوز قرنیه بارزترین فرم آن است). علامت اصلی کدورت قرنیه، کاهش تدریجی بینائی است که پیوند قرنیه می تواند به بهبود بینائی کمک کند.
علل پیوند قرنیه بسیار متنوع است. اما شایعترین علل آن عبارتند از:
- بیماری های چشم مانند کراتوکونوس پیشرفته.
- نازک شدن و تغییرشکل قرنيه (مانند کراتوگلبوس).
- عفونت ناشی از زخم ها، مانند تبخال یا کراتیت قارچی.
- موارد ناشی ازشرایط ارثی مانند دیستروفی فوکس.
- عوارض نادر ناشی از جراحی لیزیک.
سوختگی های شیمیایی قرنیه یا آسیب دیدگی چشم.
- پس زدن پیوند قرنیه در جراحی های گذشته.
- نارسایی قرنیه ناشی از عوارض جراحی آب مروارید.
در گزارش بانك چشم جمهوري اسلامي ايران در باره علت پيوند قرنيه در ایران در19668 بیمار در يك دوره 11 ساله (بين 1373 و 1383) شايعترين علل انجام پيوند قرنيه به ترتيب زير بوده است :
• قوز قرنيه 34/5٪
• کدورت‌هاي قرنيه 8 /16٪
• صدمه قرنيه ناشي از عمل آب‌مرواريد قبلي همراه با گذاشتن لنز داخل چشمي PBK 9/2٪
• ديستروفي‌هاي قرنيه 6/5٪
• صدمه قرنيه ناشي از عمل آب‌مرواريد قبلي بدون گذاشتن لنز داخل چشمي ABK 6/1٪
• پيوند مجدد 5/3٪
منبع تهیه قرنیه برای پیوند از کجاست؟
تهیه قرنیه توسط بانک چشم از افرادی که خود و یا بستگان آنها اجازه اهدای چشم پس ازمرگ را داده اند؛ صورت می گیرد. بانک چشم معمولا بافت را در ساعات اولیه پس از مرگ؛ از بدن جدا ساخته و آن را برای انتقال به بیمارستان و یا کلینیک محل جراحی آماده می کند. در بانک چشم قبل از فرستادن بافت برای پیوند؛ یکسری آزمایشات انجام می گیرد تا از انتقال بیماریهایی مانند ایدزو هپاتیت جلوگیری گردد و همچنین از کیفیت بافت پیوندی اطمینان حاصل شود.
انواع روش های پیوند قرنیه
به طور کلی روش های پیوند قرنیه به دو گروه تقسیم می شوند. پیوند تمام ضخامت (نفوذی) و پیوند لایه ای. در تکنیک اول، قسمت مرکزی قرنیه بیمار به صورت تمام ضخامت تعویض می شود و در تکنیک دوم، فقط لایه ای از قرنیه که دچار بیماری است با قسمت مشابه از قرنیه دهنده تعویض می شود. تکنیک نفوذی (ضخامت کامل)، نتیجه اپتیکی بهتری دارد در حالیکه در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است. پیوند لایه ای از نظر انجام عمل برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است. علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، به علت عوارض کمتر و دوره بهبودی کوتاه تر، امروزه جراحان قرنیه تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.
عمل جراحی پیوند قرنیه تمام ضخامت
در این روش همه لایه های قرنیه بیمار در قسمت مرکزی به قطر حدود 8 میلیمتر با ضخامت کامل برداشته شده و با قرنیه دهنده جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، بیمار در طی عمل بیدار است؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهد داشت و پس از عمل مرخص خواهد شد.
عمل پیوند تمام ضخامت قرنیه چگونه انجام میشود؟
عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) )را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی) روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته و با نخ بسیار ظریف غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود. اگر در هنگام عمل پيوند قرنيه، بيماري آب مرواريد وجود داشته باشد، همزمان عمل اب مرواريد انجام شده و لنز داخل چشمي نيز جايگذاري مي گردد.
فیلم جراحی پیوند تمام ضخامت قرنیه Penetrating Keratoplasty Video
عمل جراحی پیوند لایه ای قرنیه
در مواردیکه فقط لایه خاصی از قرنیه بیماری داشته باشد، همان لایه با بافت قرنیه طبیعی جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. عمل جراحی پیوند قرنیه لایه ای در هر کدام از لایه های قدامی یا خلفی قرنیه قابل انجام است.
ممکن است فقط لایه های قدامی قرنیه (مثلا در بیماری قوز قرنیه) اشکال داشته باشند که فقط همان لایه را با لایه های مشابه از قرنیه دهنده تعویض می کنیم . به این عمل پیوند لایه ای قدامی یا پیوند لایه ای قدامی عمیق (Deep Anterior Lamellar keratoplasty (DALK می گوئیم.
در مواردیکه فقط لایه سلولهای اندوتلیال قرنیه (عمقی ترین لایه) بیماری داشته باشد، همان لایه با بافت قرنیه طبیعی جایگزین می شود. مثلا در دیستروفی فوکس، می توان به جای پیوند تمام ضخامت قرنیه (پیوند نفوذی یا PK یا Penetrating Keratoplasty)، پیوند لایه ای عمقی اندوتلیال(DSAEK) Descemet stripping endothelial keratoplasty یا (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK انجام داد که در این روش های جراحی فقط سلولهای اندوتلیوم جایگزین شده و لایه های سطحی تر دست نخورده باقی می ماند. این روش جراحی، قابلیت موفقیت بهتر و عوارض بالقوه کمتری نسبت به پیوند تمام ضخامت، در درمان دیستروفی فوکس دارد.
عمل پیوند لایه ای قدامی قرنیه
عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را به صورت نیمه ضخامت برش می دهد. بسته به تکنیک جراح و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) برش داده می شود. لایه های قدامی قرنیه بیمار به کمک هوا، ژل و یا وسایل جراحی خاصی از قسمت های عمقی به صورت لایه ای جدا می شود. می توان برای جدا کردن لایه های قدامی قرنیه بیمار از لیزر فمتو سکند استفاده کرد که دقت عمل را بالا می برد. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی) پس از جدا کردن لایه های عمقی آن یعنی لایه غشاء دسمه و سلولهای اندوتلیوم بر روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته و با نخ بسیار ظریف غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم با کمک لنزهای بانداژ، پانسمان می شود.
انیمیشن پیوند لایه ای قدامی قرنیه (Deep Anterior Lamellar keratoplasty Animation (DALK
فیلم پیوند لایه ای قدامی قرنیه (Deep Anterior Lamellar keratoplasty Video (DALK
عمل پیوند لایه ای خلفی قرنیه
اگر سلولهای عمقی ترین لایه قرنیه (سلولهای آندوتلیال) از بین رفته باشند، قرنیه دچار ورم شده و در نتیجه بینایی کاهش می یابد. این سلولها با داشتن پمپی فعال وظیفه تخلیه مایع اضافی از لایه های قرنیه را دارند. در این روش لایه سلولهای اندوتلیال به هماره غشاء پایه آنها یعنی غشاء دسمه و یا در بعضی تکنیک ها به همراه لایه نازکی از ضخامت بستر قرنیه (استرما) با بافت جایگرین از چشم دهنده تعویض می شود. بسته به این که کدام یک از لایه ها تعویض شوند، این تکنیک ها نام گذاری مختلفی دارد.
در سالهای اخیر روش پیشرفته تری از این نوع پیوند به نام کراتوپلاستی اندوتلیال با برداشتن دسمه به کمک لیزر فمتوسکند (FS-DSEk) یا femtosecond laser-assisted Descemet stripping endothelial keratoplasty نتایج تشویق کننده ای در درمان بیماری هی سلولهای اندوتلیال قرنیه داشته است.
در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است؛گر چه این تکنیک از نظر انجام برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است؛ علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، امروزه جراحان قرنیه برای کاهش عوارض و کاهش احتمال رد پیوند تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.
فیلم پیوند قرنیه لایه ای خلفی (DSAEK) Descemet stripping endothelial keratoplasty Video
توصيه هاي قبل از عمل جراحي پیوند قرنیه
پس از تصمیم به انجام عمل پیوند قرنیه و تائید پزشک معالج، با پرداخت هزینه چشم به حساب بانک چشم جمهوری اسلامی ایران در نوبت پیوند قرار می گیرید. این هزینه جهت تهیه و آماده سازی قرنیه دهنده و برای انجام آزمایشات لازم از قبیل ایدز، هپاتیت و …. بر روی چشم دهنده است و خود چشم اهدائی و رایگان است.
- فیش بانکی به انضمام فرم پیوند که توسط پزشک معالج پر شده توسط بیمارستان محل عمل، به بانک چشم فاکس می شود.
- در صورتیکه می خواهید از بیمه در مانی استفاده کنید؛ تلفنی در مورد لزوم آوردن معرفینامه بیمه با بیمارستان محل عمل تماس بگیرید. در صورت نیاز به صدور معرفینامه توسط بیمه بهتر است که روز قبل از عمل با در دست داشتن معرفینامه پزشک معالج و کارت ملی، شناسنامه و دفترچه بیمه به اداره بیمه مربوطه مراجعه و معرفینامه برای کلینیک یا بیمارستان محل عمل دریافت کنید.
- در صورتیکه پزشک معالج لازم بداند، یکی دو روز قبل از عمل آزمایشات خون و ادرار را در یکی از درمانگاه ها و یا بیمارستانهای نزدیک محل سکونت خود انجام و جواب آن را روز عمل به کلینیک یا بیمارستان بیاورید.
- روز قبل از عمل استحمام کنید و لبه پلک ها را با شامپو بچه کاملا تمیز کنید. بهتر است که آقایان صورت خود را اصلاح کنند.
- در روز عمل ، خانم ها از آرایش بخصوص آرایش چشم اجتناب نمایند.
- حتما در روز عمل، همه داروهائي را که به علت ساير بيماريها مثل بیماری قند، فشار خون،ناراحتي قلبي و ..... مصرف مي کرده ايد، مصرف کنيد.
- در صورتي که عمل شما در شيفت عصر انجام مي گيرد، با نظر پزشک صبحانه بخوريد و در صورتي که در شيفت صبح باشد نيز ،با صلاحديد پزشک بهتر است صبحانه نخوريد.
- در روز عمل یک ساعت قبل از عمل به بیمارستان یا کلینیک مراجعه و پذیرش می شوید.
- ۱۰- پس از ورود به بخش لباس مخصوص اتاق عمل می پوشید و در صورت نیاز به عمل همزمان آب مروارید، پرستار چند بار قطره های گشاد کننده مردمک در چشم شما می ریزد.
- حدود نیم ساعت بعد به همراه پرستار به اتاق عمل می روید.
- پس از دراز کشیدن روی تخت اتاق عمل؛ بسته به وضع عمومی شما و صلاحدید پزشک معالج؛ بی هوش می شوید و یا با تزریق آمپول بی حسی ، چشمتان كاملا بي‌حس و بی حرکت مي‌شود و شما در طول عمل احساس درد نخواهيد كرد.
دستورات و مراقبت های بعد از عمل پیوند قرنیه
- پس از به هوش آمدن کامل ابتدا کمی مایعات بخورید و سپس در صورت تحمل می توانید غذا بخورید. پرهیز غذائی خاصی ندارید و رژیم غذائی بخصوصی توصیه نمی شود.
- پس از عمل جراحي به پشت بخوابيد و از خوابيدن به سمت چشمي كه عمل شده و يا به طرف شكم خودداري كنيد.
- آرام باشيد و از سرفه و عطسه كردن و زورزدن و مالش و دست زدن به چشمها خودداري كنيد.
- چند ساعت بعد از عمل جراحي مرخص خواهيد شد. هنگام مرخص شدن نسخه داروئي خود را تهيه كنيد و قطره هاي چشمي را به طوري كه آموزش مي بينيد استفاده كنيد. در مراجعات بعدي داروهايتان را همراه خود بیاوريد.
- به طور معمول ازقطره چشمی کورتون (بتامتازون یا پردنیزولون) هر ۴ساعت و از قطره چشمی کلرامفنیکل نیز هر ۴ساعت استفاده کنید.
- درد بعد از عمل را مي توان با مصرف استامينوفن كاهش داد. در صورت از بين نرفتن درد به پزشك اطلاع دهيد زيرا ممكن است به دليل افزايش فشار داخل چشم باشد.
- در صورت تجویز از قرص استازولامید (برای پایین آوردن فشار چشم) هر ۶ تا ۸ ساعت استفاده کنید.
- شب‌ها كه به بستر مي‌رويد نياز به ريختن قطره نيست.
- بين دو قطره حداقل ۵ الی ۱۰ دقيقه فاصله بگذاريد.
- ازخم شدن سر تا زير كمر و سجده نمودن خود داری کنید. به مدت ۳ تا ۴هفته در هنگام نمازخواندن به سجده نرويد بلكه مهر را به پيشاني خود بگذاريد.
- در موقع خوابیدن؛ روي چشم يك محافظ (شیلد) گذاشته شود و به وسيله چسب ضد حساسيت چسبانده شود.
- محافظ تا مدت ۳ الی ۴ هفته پس از عمل جراحي هنگام خواب روي چشم شما باشد و در طول روز از عينك آفتابي استفاده كنيد تا چشم شما كمتر اذيت شود؛ زیرا چشم عمل شده نسبت به نور خورشيد حساس است.
- افزايش اشك ریزش بعداز عمل طبيعي است. همينطور مقادير كم ترشحات در هنگام بيدار شدن از خواب که باعث می شود مژه ها به هم بچسبد. اين ترشحات را مي توانيد با دستمال تمیز پاک کنید.
- روز بعد از عمل جراحي باید برای معاینه به مطب مراجعه کنید و تا بهبود كامل لازم است كه چندين بار معاينه شوید.
- كاهش ناگهاني بينائي را بايد به پزشك اطلاع دهيد.
- از شستشو و استحمام چشمها تا یک هفته اجتناب کنید و بعد از آنكه به شما اجازه استحمام داده شد از ورود آب به داخل چشم به مدت ۳ تا ۴ هفته خودداري كنيد. در موقع استحمام از مالش چشم ها جداُ بپرهیزید.
- از استفاده از مواد آرايشي براي آرایش چشم و اطراف آن تا چند هفته خود داری کنید و پس از آن نیز با مجوز پزشک معالج آرایش کنید.
- ديد شما بلافاصله بعد ازعمل كامل نیست ولي به‌تدريج بهتر خواهد‌شد و بعد از چند ماه اگر لازم باشد، نسخه عينكي براي كارهاي دقيق تجويز خواهد شد.
- بعلت نداشتن بینائی کافی رانندگي ممنوع است.
- ورزش و فعاليتهاي سنگين و بلندكردن اجسام سنگين تا یک سال ممنوع است و پس از آن نیز با پزشکتان در مورد فعالیت های فیزیکی و ورزشی سنگین مشورت کنید.
- توجه داشته باشيد كه كيفيت بینائی بعد از عمل بستگي به وضعيت شبكيه ، سلامت عصب بینائی و سلامت سایر قسمت های چشم دارد که تدریجا كامل مي‌شود.
- از ماه سوم به بعد که تدریجا زخم ترمیم می شود، بصورت انتخابی بعضی از بخیه ها برداشته می شوند تا آستیگماتیسم کمتر شده و بینائی بهتر شود. و اگر لازم باشد، نسخه عينكي براي كارهاي دقيق تجويز خواهد شد.
فیلم نحوه درست مصرف قطره های چشمی Eye drops Video
در صورت بروز علائم زير با پزشك تماس بگیرید (هشدار!)
- کاهش بینائی نسبت به روز های قبل
- درد چشم و اطراف آن كه با مسكن تجويز شده برطرف نشود.
- افزايش قرمزي ،تورم و ترشح چشمها
- شروع ناگهاني درد بالاي كاسه چشم «ناحيه ابروها» و سردرد مداوم
- مشاهده هاله رنگي اطراف چراغها ۶- احساس ترس و ناراحتی از نور ( فوتوفوبی)
- احساس جسم خارجی در چشم ( که ممکن است بعلت شل شدن یا باز شدن بخیه باشد و در صورت عدم برداشت بخیه احتمال رد پیوند افزایش می یابد.) .
"فیلم های مرتبط با پیوند قرنیه Corneal Transplant video "