عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی در درمان قوز قرنیه

با ظهور عمل کراس لینکینگ قرنیه در درمان قوز قرنیه در سال 1997 و مقبولیت تدریجی آن در اوایل قرن بیست و یکم میلادی، الگوی درمان قوز قرنیه و سایر بیماریهای اکتاتیک قرنیه تغییر فاحشی کرد. به طور کلی درمان قوز قرنیه هم شامل جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و هم در جهت اصلاح نزدیک بینی و آستیگماتیسم منتج از شکل غیرطبیعی قرنیه است.

تاکنون برای درمان محافظه کارانه عیب انکساری ناشی از قوز قرنیه، تا زمان پیشرفت به مراحل انتهایی که ناچار به پیوند قرنیه می شدیم، از لنز تماسی سخت کمک می گرفتیم. در دو دهه اخیر که عمل کراس لینکینگ (cxl) برای درمان قوز قرنیه معرفی شده، مطالعات متعددی نقش آن را در درمان مراحل اولیه قوز قرنیه اثبات کرده است.

بهرحال، در قوز قرنیه پیشرفته، عمل کراس لینکینگ به تنهایی نمی تواند بینایی را بهبود ببخشد و این بیماران همچنان برای دیدن وابسته به استفاده از لنز تماسی سخت یا سایر روش های اصلاح دید هستند.

عمل کراس لینکینگ، عملی کم خطر است که با استفاده از ریبوفلاوین (ویتامین ب 2) و اشعه ماوراء بنفش آ (ultraviolet-A (UVA) light) استحکام بیومکانیک قرنیه افزایش یافته و با ایجاد پیوندهای متقاطع رشته های کلاژن استرومای قرنیه جلوی پیشرفت قوز قرنیه را می گیرد. در حالیکه نشان داده شده که عمل کراس لینک انحنای قرنیه را بهبود می بخشد و در طول زمان بینایی را ثابت نگه می دارد، اغلب بیماران با قوز قرنیه متوسط تا شدید هنوز نیاز به اصلاح کمکی بینایی دارند تا دید قابل قبولی داشته باشند.

به این دلیل، تمایل زیادی برای انجام روش های ترکیبی عمل کراس لینک با روش های کمکی اصلاح عیوب انکسار وجود دارد تا به این طریق هم جلوی پیشرفت بیماری گرفته شود هم بینایی بیمار بهتر شود. با ابدع روش کراس لینک پلاسCXL plus در سال 2011 ترکیبی از این عمل ها خواهیم داشت. در این روش می توان عمل کراس نینک را با عمل های پی آر کی، ترانس پی آر کی، کراتوپلاستی هدایتی (CK)، کارگذاری رینگهای داخل قرنیه، لنزهای داخل چشمی فیکیک یا ترکیبی چند تایی از این عمل ها به همراه عمل کراس لینکینگ به کار برد.

ترکیب عمل های کراس لینک CXL و پی آر کی PRK

انجام عمل پی آر کی با راهنمایی توپوگرافی اولین بار در یکی از چشمهای یک بیمار قوز قرنیه یک سال پس از انجام عمل کراس لینکینگ انجام شد که نتایج آن خیلی عالی بود (بینایی بدون اصلاح 20/20 و با اصلاح 20/15 ). با الهام از این مطالعات اولیه پروتکل آتن مطرح شد و پیشنهاد شد که عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی می تواند جانشینی بر کراس لینک تنها باشد تا طی یک جلسه هم قرنیه مستحکم شود و هم عیب انکساری برطرف شود.

در این روش به صورت متوالی پس از برداشتن اپپتلیوم با لیزر به ضخامت 50 میکرون، با راهنمایی توپوگرافی با استفاده از لیزر اگزایمر اصلاح نسبی در استرومای قرنیه انجام می شود و سپس عمل کراس لینکینگ با اشعه با شدت بالا به مدت ده دقیقه (10mW/cm2 for 10 min) انجام می شود.

 نوسانات قابل توجه در اندازه گیری های توپوگرافی و میزان عیب انکساری در طی 6 ماه اول پس از عمل دیده مشاهده می شود؛ اما جدای از شدت اولیه قوز قرنیه، پس از 12 ماه نتایج اندکس های مختلف توپوگرافی بهبود قابل توجه دارد. بر اساس یافته ها طی 3 سال آینده کاهش پارامترهای توپوگرافی و پاکی متری همچنان ادامه یافته و میزان عیب انکسار تدریجاً به ثبات می رسد. لذا باید در مورد احتمال اصلاح بیش از اندازه احتیاط کرد.

انجام همزمان عمل کراس لینک با اصلاح عیوب انکسار در یک جلسه یا در جلسات متوالی مورد بحث است. گرچه مطالعات اولیه نتایج انجام عمل همزمان را بهتر می دانست، اما با مطالعات بعدی نتیجه گیری شد که پس از دو سال نتایج انجام عمل همزمان با غیرهمزمان مشابه است. اکثر پروتوکل های درمانی میزان تراش قرنیه در عمل همزمان را بین 50 تا 80 میکرون پیشنهاد می کنند.

نکته حائز اهمیت دیگر ایجاد کدورت بعد از عمل است. این کدورت قرنیه چه با عمل کراس لینک تنها و چه در عمل های ترکیبی ایجاد می شود و تا مدتها باقی می ماند. استفاده یا عدم استفاده از میتومایسین تاثیر مشخصی در میزان ایجاد کدورت ندارد.

 فیلم "روش ترکیب لیزر ترانس اپیتلیال و کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه" Collagen cross linking for keratoconus video