درمان قوز قرنیه

 
نحوه درمان قوز قرنیه در هر چشمی بسته به شدت بیماری متفاوت و مختص به آن چشم است. برای برنامه ریزی درمانی هر بیمار باید تحت بررسی و معاینه کامل چشم پزشکی و تصویر برداری از قرنیه قرار گیرد. پس از بررسی همه پارامترها مناسب ترین برنامه درمانی برای آن چشم پیشنهاد می شود.
 
 
فیلم مروری کلی بر درمانهای جدید قوز قرنیه
 
درمان قوز قرنیه از دو جنبه مد نظر است: اول اینکه چون بیماری قوز قرنیه بخصوص در مراحل اولیه بروز آن پیشرونده است، برای جلوگیری از پیشرفت بیماری ممکن است عمل کراس لینکینگ Corneal Collagen Cross-Linking یا CCl یا CXL پیشنهاد شود. دوم اینکه برای بهبود بینایی بسته به شدت پیشرفت قوز قرنیه مناسب ترین روش درمانی پیشنهاد می شود. روش های درمانی برای بهتر شدن بینایی در بیماران مبتلا به قوز قرنیه بسته به شدت پیشرفت بیماری به ترتیب عبارتند ار:
استفاده از عینک، لنز های تماسی هارد، رینگ های داخل قرنیه ای، لنز های داخل چشمی فیکیک و در موارد بسیار پیشرفته پیوند قرنیه.

به طور كلي درمان قوز قرنيه یا کراتوکونوس بسته به شدت بیماری و شرایط عمومی در هر چشم اختصاصی خواهد بود و از طریق یک روش یا ترکیبی از روش های ذیل میسر خواهد بود.

 

۱- استفاده از عینک

در مراحل اوليه بيماري، تجويز عينك توسط چشم پزشك تا حد زيادي باعث اصلاح ديد مي شود البته بايد توجه داشت بيماري ماهيت پيشرونده دارد در نتيجه نمره عينك تجويز شده تغيير خواهد كرد.

 

   

 

۲- تجویز لنز تماسی

با پيشرفت بيماري و افزايش نزديك بيني و آستيگماتيسم نامنظم مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر با عينك نمي توان ديد را اصلاح كرد و براي اصلاح ديد بايد از لنزهاي تماسي سخت (Hard Contact Lens) استفاده كرد.

 

 

 

 

۳- استفاده از اشعه ماوراء بنفش یا کراس لینکینگ (Collagen Cross-Linking یا CCL یا CXL)

یک مشکل اساسی در تشخیص قوز قرنیه آن است که در مراحل ابتدایی، بیماری حالت نهفته دارد و مشکل چندانی ایجاد نمی‌کند، اما در طول زمان پیشرفت کرده و باعث بروز اختلال جدی در بینایی می‌گردد. در مراحل اولیه بیماری، ممکن است تنها مشکل بیمار تغییر مداوم شماره عینک، دوبینی، هاله‌ بینی و یا حساسیت به نور باشد، اما با پیشرفت بیماری و تشدید نامنظمی قرنیه، به تدریج دید فرد متبلا بدتر و بدتر خواهد شد.این روش عمدتا برای جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه است؛ گر چه در بیش از 70% موارد بینایی باعینک و بدون عینک نیز بهتر می شود.

يكي از درمان هاي جديد كه در چند سال اخير مطرح شده پيوند متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (Collagen Cross-Linking یا CXL) با استفاده از اشعه ماورابنفش و داروي ريبوفلاوين است. این روش جدید، تحولی در جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و امید های نو بوجود آورده است.

 

کراس لینکینگ قرنیه چیست؟

در این روش رشته های کلاژن قرنیه با کمک اشعه ماورابنفش و در حضور ریبوفلاوین با هم اتصال برقرار کرده و باعث استحکام قرنیه می شود.

چه افرادی داوطلب مناسبی برای عمل کراس لینک هستند؟

بهترین داوطلبان این روش عبارتند از:

  • بیمارانی که به تازگی برای آنها تشخیص کراتوکونوس داده شده
  • افراد جوان و میانسالی که بیماری آنها پیشرونده است
  • همچنین کسانیکه لنز تماسی روی چشمشان خوب فیت نمی شود.
  • بیمار باید تشخیص قطعی کراتوکونوس و مدارک مستند دال بر پیشرفت بیماری داشته باشد.
  • ضخامت قرنیه حداقل باید ۴۰۰ میکرون باشد.
  • بیمار باید حامله یا در دوران شیر دهی نباشد .

عمل چگونه انجام می شود؟

این عمل تحت بیحسی موضعی و با استفاده از قطره بی حسی انجام می شود. در اتاق عمل و تحت شرایط استریل بیمار بر روی تخت دراز می کشد. با گذاشتن وسیله مخصوصی پلکها باز نگه داشته می شوند. پس از برداشتن لايه سلول هاي سطحي (اپيتليوم) قرنیه، به مدت سی دقیقه (هر 3 دقیقه یک بار) قطره ريبوفلاوين1/. درصد در چشم ريخته ميشود و سپس طی مدت سي دقيقه بعدی در حالیکه هر 5 دقیقه یک بار قطره مذکور در چشم چکانده می شود، اشعه اولتراويوله (ماوراء بنفش) به قرنيه تابانده مي شود (در روشهای جدیدتر شدت تابش اشعه بیشتر و مدت زمان تابش به ۵ تا ۱۰ دقیقه کاهش یافته است). در پایان عمل لنز تماسی پانسمانی بر روی سطح قرنیه گذاشته و بیمار با چشم باز از تخت پایین می آید. قطره های آنتی بیوتیک، ضد التهاب ، اشک مصنوعی و ضد درد تجویز شده و بیمار مرخص می شود. اين كار باعث افزايش پيوندهاي متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (مطابق شكل زير) و در نتيجه افزايش استحكام قرنيه ميشود.

                                                                             رشته های کلاژن قرنیه قبل از عمل کراس لینک     

رشته های کلاژن قرنیه قبل از عمل کراس لینک

                                                                             کاهش انحنای قرنیه در عمل کراس لینکینگ

کاهش انحنای قرنیه در عمل کراس لینکینگ

                                                                                                             افزایش ارتباطات جانبی رشته های کلاژن قرنیه پس از عمل کراس لینک

افزایش ارتباطات جانبی رشته های کلاژن قرنیه پس از عمل کراس لینک

 

 

برنامه زمانی ویزیت و معاینات پس از عمل چگونه است؟

روز پس از عمل بیمار از نظر نحوه ترمیم سطح قرنیه و احتمال عفونت بررسی می شود. روز سوم یا چهارم در صورت بهبود سطح قرنیه، لنز تماسی پانسمانی برداشته می شود. ویزیت های بعدی در فواصل یک ماه، سه ماه، شش ماه، یک سال و دو سال خواهد بود.

چه مدت پس از عمل فرد به کار و زندگی عادی برمی گردد؟

بیمار ۳ تا ۴ روز پس از عمل به سر کار برخواهد گشت. در این مدت باید مراقب باشید آب وارد چشمتان نشود. طی چند هفته اول پس اذ عمل بینایی ممکن است کمی تارتر از قبل اذ عمل باشد. می توان از شش هفته بعد استفاده از لنز تماسی را از سر گرفت.

آیا می توان هر دو چشم را در یک جلسه عمل کرد؟

بعضی از جراحان ترجیح می دهند در هر جلسه یک چشم را عمل کنند؛ اما می توان هر دو چشم را در یک جلسه نیز عمل کرد.

عوارض احتمالی این عمل چیست؟

احساس جسم خارجی، تحریک و آبریزش در روز اول عمل شایع است. درد و ناراحتی در ۲۴ ساعت اول با مسکن کنترل می شود. خشکی چشم گاها ممکن است تا چند ماه پس اذ عمل نیاز به قطره های اشک مصنوعی داشته باشد.

نتایج عمل کراس لینک چگونه است؟

در بررسي هاي سه تا پنج ساله ديده شده كه پيشرفت بيماري تقريبا در 100% موارد متوقف شده ودر نيمي از موارد قرنيه اندكي مسطح تر شده ويا بيماري كمي (حدود 2.87 ديوپتر) بهبود يافته است. و بينائي اصلاح شده 1.4 خط بهتر شده است. این روش باعث می شود پیوند قرنیه نیاز نباشد و یا به تاخیر بیفتد. در این روش که در حال حاضر جدیدترین روش درمان قوز قرنیه است، بر خلاف سایر روش های درمانی؛ در اکثر موارد نه تنها از پیشرفت بیماری جلوگیری می شود؛بلکه بینایی فرد با و بدون عینک بهبود یافته و میزان آستیگماتیسم، کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت.

 

 

فیلم "روش کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه"

 

۴- کارگذاری رینگهای داخل قرنیه ای

يكي ديگر از درمانهاي جراحي , كه براي قوز قرنيه وجود دارد، استفاده از حلقه هاي داخل قرنيه مي باشد كه اين نوع از درمان در بعضي از قوزهاي خفيف تا متوسط كه كنتاكت لنز را نمي توانند تحمل كنند، كاربرد دارد. اين حلقه ها با كاهش ميزان آستيگماتيسم نامنظم به بهبود بينايي كمك مي كنند. اما بايد دانست كه ميزان موفقيت در حلقه هاي داخل قرنيه بسيار متغير و از فردي به فرد ديگر متفاوت خواهد بود و در صورت عدم موفقيت درماني، نهايتا بيمار نياز به پيوند قرنيه خواهد داشت.

                                      

نتايج عمل کارگذاری رینگ در بيماران كراتوكونوس (قوز قرنيه) متفاوت است. در اين بيماران قرار دادن رينگ به طور متوسط باعث بهبود دو خط ديد در نيمي از بيماران مي گردد؛ اگر چه ممكن است بعضي بيماران بهبودي چشمگيرتري داشته باشند. در واقع در بيماران قوز قرنيه اين عمل باعث مي شود بيماري كه قبل از عمل با عينك ديد خوبي نداشته است پس از قرار دادن رينگ به دليل كاهش نامنظمي هاي قرنيه با عينك جديد ديد بهتري نسبت به قبل از عمل داشته باشد. همچنین کارگذاری رینگ داخل قرنیه در هر بيمار قابل انجام نيست.

  

 

 

میورینگ MYORING

حلقه ای کامل از جنس پلي متيل متاکريلات است که در درون استروما ي قرنيه ازطريق يک برش تونلي کوچک قرار مي گيرد. میورینگ در حال حاضر در محدوده قطر 5 تا 8 میلی متری و در ضخامتهای 200 تا 400 میکرون و با فواصل 20 میکرون موجود است که هر چه ضخامت بیشتر و یا قطر رینگ کمتر باشد، اثر اصلاحی بیشتری خواهد داشت. پهنای بدنه حلقوی 5/. میلیمتر است. سطح قدامی محدب و سطح خلفی مقعر و با شعاع انحنای 8 میلی متر است. این شکل و ابعاد خاص به آن احازه خم شدن را می دهد تا بتوان انرا از طریق شکاف کوچکی در قرنیه کار گذاشت. عمل کارگذاری انرا می توان با کمک دستگاه مخصوص کارگذاری میورینگ CISIS یا به کمک برش با لیزر فمتوسکند انجام داد. به نظر می رسد که میورینگ پتانسیل بیشتری برای اصلاح نزدیک بینی و استیگماتیسم نسبت به قطعات داخل قرنیه ای INTACS داشته باشد.همچنین برای اصلاح نزدیک بینی های شماره بالا نیز مفید است. اینجانب تاکنون تعداد زیادی از بیماران قوز قرنیه ای را با اینروش و با کمک لیزر فمتوسکند درمان کرده ام و بیماران از نتایج بسیارراضی بوده اند.

 

 

فیلم های "کارگذاری رینگ های داخل قرنیه در درمان قوز قرنیه"

فیلم قطعات رینگ های داخل قرنیه ای INTACS اینتکس در درمان کراتوکونوس

 

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS به روش معمول

 

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS با لیزر فمتو سکند

 

 

 

۵- کرافلکس

جدید ترین روش درمانی قوز قرنیه و نزدیک بینی کرافلکسkeraflex است که مکانیزمی شبیه تاثیر رینگ دارد که در اروپا در دست تحقیق است. در این روش نیازی به برش یا برداشت بافت از قرنیه نیست و با استفاده از یک پالس میکرو ویو با انرژی کم که کمتر از یک ثانیه طول می کشد، قرنیه تغییر شکل داده می شود. با استفاده از شیلد دی-الکتریک ساطع کننده میکر-ویو که در تماس با سطح قرنیه قرار میگیرد، انرژی به قرنیه تابانده می شود. از طریق جفتگری خازنی (capacitive coupling) درجه حرارت منطقه انتخاب شده ای از بستر (استرومای) قرنیه تا 65 درجه سلسیوس بالا رفته و باعث چروک لایه های کلاژن به شکل دونات در ناحیه 150 میکرونی سطح بستر قرنیه می شود.با استفاده ار روش خاصی لایه های سطحی تر قرنیه خنک شده و از اثر حرارتی میکرو-ویو مصون می مانند. تغییر شکل ایجاد شده با کرافلکس باعت مسطح شدن سطح قرنیه (بدون کاهش بیومکانیک قرنیه) و در نتیجه بهبود قوز قرنیه و اصلاح نزدیک بینی می شود. برای افزایش ثبات قرنیه با کرافلکس در این منطقه نیز کراس لینکینگ انجام می شود.نتایج اولیه تشویق کننده بوده و امید می رود که بتوان درصد قابل توجهی از بیماران را که ممکن است نیاز به پیوند قرنیه پیدا کنند، با این روش درمان شوند. در این روش همچنین علاوه بر بهتر شدن بینایی، تحمل لنز تماسی راحت تر شده و با عینک بینایی بهتر می شود.

 

فیلم های "کرافلکس در درمان قوز قرنیه"

 

فیلم کرافلکس چیست؟  

 

فیلم عمل جراحی کرافلکس  

 

فیلم نتایج عمل کرافلکس 

 

 

۶- کارگذاری لنزهای دايمی داخل چشمی

(آرتیزان؛ آرتیفلکس؛ وریسایس؛وریفلکس و لنزهای فیکیک اتاق خلفی)(Artisan, Artiflex, Verisyse, Veriflex & Phakic PC IOLs)

در بيماران مبتلا به قوز قرنیه که نزديک بيني شديد دارند و آستیگماتیسم زیادی ندارند، مي توان با کار گذاشتن لنز داخل چشمي مخصوصي در داخل چشم عيب انکسار را اصلاح کرد. با اين عمل چون عدسي طبيعي چشم دست نخورده باقي مي ماند، قدرت تطابق چشم حفظ شده و افرادي که به سن پيرچشمي نرسيده باشند، علاوه بر ديد خوب دور، ديد نزديک خوبي نيز خواهند داشت. در اين عمل از طريق ايجاد برش بسيار کوچکي در محيط قرنيه، لنز ظريفي در جلوي لنز طبيعي چشم کار گذاشته مي شود تا نزديک بيني و يا دوربيني را اصلاح کند. اين لنزها انواع مختلف دارند. عده اي از آن ها در اتاق قدامي چشم (پشت قرنيه و جلوي عنبيه قسمت رنگي چشم) قرار مي گيرند و عده اي از آن ها در اتاق خلفي چشم (بر روي عدسي بيمار و در پشت عنبيه).

                                                                     

 

لنزهای فیکیک اتاقک قدامی (آرتیزان و آرتیفلکس)

                                                                       

 

 

         

لنزهای اتاق خلفی ICL یا لنزهای کلامر

اين لنزها به صورت دائمي داخل چشم قرار داده مي شوند ولي در هر زماني مي توان با عمل جراحي آنها را برداشت. هر كدام از اين انواع معايب و مزاياي خاص خود را دارند. رايج ترين آنها Verisyse و Artisan است. لنزهاي Verisyse ، لنزهاي نازک ولي غير قابل انعطافي هستند که تأييديه انجمن دارو و غذاي آمريکا (FDA ) را نيز دريافت کرده اند و تدريجا در بين چشم پزشکان مقبوليت پيدا مي کنند. لنز ديکري که احتمالا بهتر است، نوع تاشو يا انعطاف پذير اين لنزهاست(Artiflex & Veriflex) که براي اصلاح نزديک بيني شديد استفاده مي شود. مزيت اين لنز ،اين است که در حالت تا شده وارد چشم مي شود و سپس در داخل چشم باز شده و کار گذاشته مي شود؛ لذا مي توان از برش کوچکتري آنرا کار گذاشت و در نتيجه آستيگماتيسم ناشي از برش عمل کمتر است.

لنز آرتيزان به سطح قدامي عنبيه قلاب مي شود

 

محل قرارگيري لنز آرتيزان در چشم پس از عمل

 

اين عمل عوارض بالقوه احتمالي مهمي نظير عفونت (اندوفتالميت) و کاهش سلولهاي اندوتليوم قرنيه دارد اما در در حال حاضر در اکثر کشورهاي جهان من جمله اروپا و امريکاي جنوبي با موفقيت زياد استفاده مي شود. تعداد زيادي از بيماران اينجانب که شرايط اين عمل را داشته اند با موفقيت تحت عمل جراحي قرار گرفته اند.

 

 

فیلم های "کارگذاری لنزهای فیکیک داخی چشمی در درمان قوز قرنیه"

 

 

فیلم انیمشن کارگذاری لنز آرتیزان و آرتیفلکسArtisan and Artiflex Implantation Animation video

فیلم جراحی زنده کارگذاری لنز آرتیزان و آرتیفلکسArtisan and Artiflex Implantation Live surgery video

 

 

 

۷- پیوند قرنیه

 

در صورت پيشرفت بيشتر بيماري مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر استفاده از لنزهاي تماسي یا قطعات رينگ داخل قرنيه هم باعث افزايش ديد نمي شود و در اثر كدورت قرنيه , استفاده از لنزهاي تماسي ممكن نيست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسي پيدا مي شود. در اين مرحله بايد از پيوند قرنيه كمك گرفته شود.

 

پیوند قرنیه

 

 

فیلم های "پیوند قرنیه در درمان قوز قرنیه"

 

 

فیلم مرور کلی بر پیوند قرنیهCorneal Transplant Overview video

 
فیلم انیمیشن پیوند لایه ای قدامی قرنیه Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Animation video
فیلم جراحی زنده پیوند لایه ای عمیق قدامی قرنیهDeep Anterior Lamellar Keratoplasty video

فیلم پیوند تمام ضخامت قرنیهPenetrating Keratoplasty video